仮登録フォームProvisional Registration

当施設をご利用いただく場合、利用登録申込書(書面)の提出が必要です。

本フォームを送信後、利用登録申込書と添付書類(健康保険証の写し・小児医療証の写し)をご提出ください。

    申請者氏名 *

    申請者氏名フリガナ *

    児童氏名 *

    児童氏名フリガナ *

    児童生年月日 *

    住所 *

    電話番号 *

    メールアドレス *

    メッセージ